Registro de Investigadores

Roche está continuamente aumentando su base de datos de Investigadores en todo el Perú. Si usted desea ser parte de nuestra red por favor complete el siguiente formulario.

En caso de conducir Estudios Clínicos en más de un centro por favor complete un formulario por cada uno de ellos (dichos datos son investigador/institución/Área Terapéutica dependiente).

¡¡ATENCIÓN!! Si Ud. desea reportar un Evento Adverso, por favor haga click aquí.

 


Nombre (*):

Apellido (*):

Nombre del Centro donde desarrollaría un estudio clínico:

¿Qué rol usted ocupa dentro de su institución?(por ejemplo Jefe de servicio, médico de planta, etc.)

¿Cuál es el área terapeútica en la que usted trabaja?:

Oncología
Hematología
Reumatología
Neurología
Psiquiatría
Infectología
Cardiología
Metabolismo
Dermatología
Gastroenterología
Oftalmología
Neumología
Neuropediatría
Otorrino
Genética
Otra (seleccione del siguiente listado)

Otras

Dentro del Área Terapéutica que usted seleccionó anteriormente, considera que tiene mayor experiencia o práctica en alguna subespecialidad / patología o grupo de pacientes específico?

No
Si
Para poder ingresar especialidades debe seleccionar un área terapeútica y haber seleccionado la opción "Si" en los controles superiores. Escriba a continuación el listado de especialidades separado por comas.

¿Qué rol usted ocupa/ocuparía en un estudio clínico dentro de esta institución (Investigador Principal, Sub Investigador, Coordinador de estudio, etc.)?:

Teléfono de contacto:Formato: (Codigo país) Codigo Area - Número

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E-mail(*):

Forma como se enteró de éste registro (*):

Dirección (*):

Provincia (*):

Ciudad (*):

CP (*):